Dr. Alan Landecker - Cirurgia Plástica e Clínica de Estética

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Tudo o que você precisa saber sobre rinoplastia e rinoplastia secundária:


Rinoplastia Reparadora

A Cirurgia de Rinoplastia Secundária - Parte III


6. Reconstrução do Dorso

Na rinoplastia secundária, a reconstrução do dorso nasal pode ser feita utlizando spreader grafts (enxertos estabilizadores) e um enxerto de cartilagem colocado em cima dos spreader grafts quando aumentos de altura são necessários. A idéia é reestabelecer o fluxo de ar e as proporções estéticas ideais do dorso.
A imensa maioria dos pacientes que procuram a rinoplastia secundária possui alterações nas linhas dorsais causadas por malposicionamento das cartilagens triangulares. Isto ocorre devido à ação das forças pós-operatórias (citadas previamente) sobre o esqueleto enfraquecido pela(s) cirurgia(s) anterior(es). Em geral, este malposicionamento corresponde a um colapso ínfero-medial das cartilagens, gerando uma deformidade denominada “V invertido”, com uma depressão nos dois lados da região central do dorso.

 

Além de esteticamente desfavorável, esta deformidade aumenta a resistência à passagem do ar pela válvula interna, prejudicando a respiração.

Durante a rinoplastia secundária, a colocação dos enxertos estabilizadores reposicionará as cartilagens triangulares súpero-lateralmente, aumentando as dimensões da válvula interna (e assim diminuindo a resistência à passagem do ar) e definindo as linhas dorsais.

 

Existem várias opções para aumentar a altura do dorso no perfil, sendo que a escolha da técnica dependerá da gravidade do déficit presente em cada paciente. Todos os enxertos dorsais devem ser cuidadosamente fixados, visando evitar deslocamentos após a cirurgia. Quando a necessidade de aumento é discreta, uma fina e cuidadosamente esculpida lâmina de cartilagem septal pode ser colocada em cima da plataforma criada pela colocação dos enxertos estabilizadores. Outra opção é a colocação de pequenos cubos de cartilagem, envoltos por uma camada de fáscia temporal, por cima da plataforma. Embora também eficaz, esta técnica é menos previsível e oferece menos definição das linhas dorsais após a cirurgia. Em casos graves, alguns utilizam um enxerto dorsal de cartilagem de costela, cuja escultura lembra uma canoa. Para evitar que esta cartilagem entorte após a cirurgia, uma fina haste de metal (fio de Kirchner) é passada no centro do enxerto durante a fase de escultura. A permanência desta haste dentro do nariz do paciente após a cirurgia geralmente não oferece problemas.

Em pacientes com a base óssea excessivamente larga, fraturas ao longo da junção entre os ossos do nariz e os ossos da face são realizadas, visando "afinar" o dorso. Estas podem ser realizadas por dentro ou por fora do nariz, dependendo da preferência do médico.

7. Reconstrução da Ponta

A reconstrução da ponta nasal tem como objetivo produzir um tripé formato por um eixo inferior e dois eixos superiores. Este princípio do tripé, que foi descrito por Anderson, deve proporcionar uma ponta nasal com aparência estética agradável e boa rigidez estrutural.

O eixo inferior será composto por uma estaca columelar e pelos dois ramos mediais das cartilagens alares, que devem ser firmemente suturados ao enxerto (estaca columelar). A estaca, que serve como pilar de sustentação e como base para a escultura da ponta, é fixada às extremidades caudais dos enxertos estabilizadores usados na reconstrução do dorso. Esta técnica de rinoplastia estruturada, denominada “coluna vertebral do nariz”, foi desenvolvida por um cirurgião brasileiro em 2007 e apresentada em vários eventos científicos nacionais e internacionais.

 

A fundamental vantagem é o ajuste preciso da rotação e projeção da futura ponta do nariz, através da manipulação do ponto de fixação da estaca em relação aos enxertos estabilizadores. Dessa forma, pode ser possível produzir narizes altamente individualizados, com variações artesanais de acordo com a necessidade de cada paciente.

 

A próxima etapa é a confecção do sistema de suporte das asas nasais. Cada um destes eixos superiores será formado pelo ramo lateral da cartilagem alar remanescente, fortalecido por uma viga de retificação alar.

A viga de retificação alar, que deve ser suturada à cartilagem remanescente, produzirá uma unidade reta e forte. Esta nova unidade retificada sustentará a asa da ponta do nariz e corrigirá as deformidades de contorno (como depressões e abaulamentos), geralmente causadas pela ação das forças pós-operatórias sobre um ramo lateral enfraquecido nas cirurgias prévias. Em casos mais graves, quando não há cartilagem alar remanescente, estes enxertos passam a se chamar vigas de substituição alar e acabam sustentando a asa nasal sozinhos.
O toque final de refinamento da ponta é realizado suturando as extremidades distais dos dois eixos superiores à extremidade distal do eixo inferior, produzindo um tripé.

Finalmente, pequenos enxertos de cartilagem podem ser colocados no ápice do tripé, visando aumentar levemente a projeção da ponta do nariz e/ou oferecer camuflagem. Estes enxertos devem ser usados com muito cuidado em pacientes portadores de pele fina, pois há risco de visibilidade com o passar dos anos, após a reabsorção do inchaço e o inevitável afinamento da pele que sempre ocorre após a rinoplastia. No final da rinoplastia secundária, a ponta deve formar um triângulo eqüilátero quando as narinas são visualizadas.

8. Camuflagem

Durante o processo de normal de envelhecimento, ocorre um afinamento da pele do nariz, fazendo com que o contorno de algumas cartilagens fique visível. Infelizmente, os médicos perceberam que, ao longo dos anos, o processo cirúrgico tende a acelerar este afinamento, comprometendo o resultado da cirurgia a longo prazo. É comum o médico receber pacientes com este tipo de queixa, alguns anos após a realização da cirurgia. Por isso, uma técnica de camuflagem foi desenvolvida visando “engrossar” temporariamente a cobertura dos ossos e cartilagens do nariz, podendo proteger assim o resultado da cirurgia a longo prazo.

Em pacientes onde não existe indicação de uso de cartilagem da costela, a técnica consiste inicialmente da retirada de uma pequena faixa retangular de fáscia temporal (fina camada de tecido localizada logo abaixo da pele) através de uma pequena incisão de 1,5 cm localizada dentro do couro cabeludo. Após a escultura do esqueleto do nariz, esta fáscia é colocada e fixada por cima das cartilagens do dorso e da ponta como um forro, antes da pele ser recolocada por cima do nariz. Quando a cartilagem de costela é utilizada, a fina camada de pericôndrio que envolve a cartilagem é utilizada ao invés da fáscia temporal. Dessa forma, o sistema de cobertura do nariz passa a contar com duas camadas, ao invés apenas da pele, fazendo com que haja menos chance de que irregularidades visíveis e/ou palpáveis apareçam após a cirurgia. Como a fáscia e o pericôndrio são extremamente finos, pode não existir prejuízo em termos de definição e delicadeza. Esta técnica tem sido usada mundialmente com excelentes resultados, tanto de forma preventiva como curativa, em pacientes que possuem pele fina em seus narizes.

9. Fechamento e Curativo

Ao final da cirurgia, as incisões devem ser cuidadosamente fechadas com fios finos e delicados, alinhando perfeitamente as bordas para evitar distorções. A seguir, uma esparadrapagem é realizada e uma tala de alumino é aplicada para imobilizar as estruturas. Os splints intranasais de silicone são fixados em posição e pequenos novelos de gaze podem ser aplicados dentro do nariz para moldar determinadas regiões da ponta.

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Dr. Alan Landecker

  • Formado em Medicina pela Universidade de São Paulo (FMUSP), CRM-SP 87043.
  • Formado em Cirurgia Geral no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (FMUSP).
  • Formado em Cirurgia Plástica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (Serviço do Professor Ivo Pitanguy) e na Clínica Ivo Pitanguy.
  • Reconhecimento do diploma médico nos EUA (ECFMG/USMLE).
  • Estagiário clínico-cirúrgico e de pesquisa nas Universidades de Miami, Alabama at Birmingham, Pittsburgh, Chicago, Nova York e Texas Southwestern, EUA.
  • Especializado em rinoplastia estruturada primária e secundária (Rhinoplasty Fellow) pela University of Texas Southwestern at Dallas, Texas, EUA, sob o Dr. Jack P. Gunter.
  • Instrutor do Dallas Rhinoplasty Symposium, curso anual teórico-prático em rinoplastia, realizado anualmente em Dallas, Texas, EUA, 2006-2008.
  • Especialista em Cirurgia Plástica e Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP).
  • Consultor científico na área de Cirurgia Plástica da revista Men´s Health Brasil.
  • Editor da parte de rinoplastia no site da PSEN (Plastic Surgery Education Network), site educacional oficial da ASPS (American Society of Plastic Surgery).
  • Membro da International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS).
  • Membro da Rhinoplasty Society (Sociedade Internacional de Rinoplastia).
Consulte o Curriculum Vitae do Dr. Alan Landecker para obter: participação em congressos, lista de aulas sobre rinoplastia estruturada primária e secundária em congressos nacionais e internacionais, lista de publicações científicas em revistas e sites nacionais e internacionais, lista de autoria de capítulos no livro “Dallas Rhinoplasty: Nasal Surgery by the Masters, 2nd Edition", Editora QMP, EUA e autoria de livros sobre a especialidade de Cirurgia Plástica.

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